Seguro de Gastos Médicos... ¿cómo funciona?

Un sinnúmero de veces he escuchado:

“Ahora sí, voy a comprar mi Seguro de Gastos Médicos Mayores. Tengo una hernia y me la tengo que operar”.

También:

“Mi esposa ya está embarazada, Sr. Agente, vamos a querer el Seguro de Gastos Médicos que nos propuso hace tiempo”.

Otra:

“¿Qué cree, se accidentó mi hijo? ¡Me urge que me tramite, de volada, el Seguro de Gastos Médicos!”

En todos estos casos, he tenido que desilusionar al cliente (y desde luego, a mí también), ya que el Seguro, en esas condiciones, no les cubriría lo que pretenden.

La razón es muy sencilla y deviene de la primera (y principal) “regla”, antes de adquirir un Seguro de Gastos Médicos:

“El Seguro funciona hacia adelante, nunca hacia atrás”.

En otras palabras, el Seguro de Gastos Médicos, te va a proteger, de los padecimientos, enfermedades, accidentes, que estén cubiertos de acuerdo al tipo de Póliza que hayas contratado, a partir de la fecha de contratación y a futuro.

Los padecimientos, enfermedades o consecuencias de accidentes, que ya te hayan ocurrido con ANTERIORIDAD a la fecha de contratación de la Póliza, NO ESTÁN CUBIERTOS.

Lo anterior, también es producto de otro principio general (aplicable a todo tipo de Seguros):

“Las Aseguradoras cubren RIESGOS, no cubren SINIESTROS”.

Te lo explico de esta manera:

Recién adquiriste ese auto por el que siempre soñaste (y que tanto te costó). Sales, confiado por la mañana, y a la vuelta de tu casa, se te cruza otro vehículo, a exceso de velocidad y que se “vuela” el alto. Tu vehículo queda convertido en chatarra. ¡Ah! Pero decides llamar al Agente que tanto te estuvo insistiendo: “¡Me urge el Seguro de mi auto, acabo de chocar!”

Respuesta: ocurrió un Siniestro, ya no es un Riesgo. NO procede el Seguro.

Segunda “regla”, al adquirir un Seguro de Gastos Médicos:

“Existen períodos de espera”.

Es decir, hay determinados eventos o padecimientos, que SI se te van a cubrir, pero después de transcurrido algún tiempo. La duración de estos períodos es variable, y depende del tipo de Seguro contratado y, también, de la Aseguradora.

Son prevenciones que toman todas las Aseguradoras, para EVITAR que, con el uso de engaños o aprovechamiento de errores, se pretenda solicitar cobertura para consecuencias de siniestros ya ocurridos o, bien, provocados intencionalmente.

Por haber tratado este tema, con anterioridad, te dejo el enlace de mi artículo respectivo: https://www.retiroatiempo.com/post/período-de-espera-y-covid-19; en el mismo, se maneja dicha cuestión con amplitud.

Tercera “regla”:

“El cliente siempre participa en el costo de cualquier reclamación procedente a la Aseguradora”.

Es decir, el Seguro de Gastos Médicos, en la mayoría de los casos, NO te cubre el cien por ciento de tu reclamación procedente.

Ello, porque a tu cargo, siempre existen dos conceptos:

a) El Deducible, y

b) El Coaseguro.

El Deducible, es parecido al que opera en el Seguro de Autos: se trata de una cantidad fija (establecida de antemano) que señala el “techo” a partir del cual opera el Seguro. Debajo de ese “techo”, es a tu cargo.

El Coaseguro, es una cantidad complementaria. Casi siempre, establecida en porcentaje y, se aplica, inmediatamente después del Deducible.

El fin último de estas participaciones, es que tú también CUIDES las cuentas que presentan los proveedores (hospitales, médicos, laboratorios, farmacias, entre otros) y, con ello, evitar la comisión de posibles abusos que acaben, en el largo plazo, encareciendo (aún más) el costo de los Seguros de Gastos Médicos.

Cuarta “regla”:

“Nivel Hospitalario”

Aunque, en general, todos los hospitales incluidos en los convenios que realizan las Aseguradoras, tienen un buen nivel, siempre existen opciones para mejorar, dependiendo de las necesidades y presupuesto de cada cliente.

Por tanto, más que una regla como tal, resulta un factor que incide, de manera importante en la prima a pagar por el Seguro de Gastos Médicos; en razón de lo anterior, hay revisar la relación “beneficio-costo”.

Quinta “regla”:

“Suma Asegurada”

Es el límite máximo de responsabilidad de la Aseguradora por cada asegurado y para cada accidente o enfermedad cubierto. En otras palabras, es la cantidad máxima con la cual, la compañía con la que hayas contratado, te indemnizará.

Al igual que en el punto anterior, su incidencia es decisiva en el costo-prima del Seguro; razón de peso para analizar, de manera previa, un monto adecuado.

Existen otras cuestiones a considerar, pero las cinco “reglas” o “factores” aquí enunciados, son FUNDAMENTALES y es deber de tu Agente (anticipadamente), hacerlos de tu conocimiento y orientarte para una correcta elección.

Hacerlo de esta manera, te permitirá contratar un Seguro de Gastos Médicos, que te proteja adecuadamente (a ti y a tu familia), pero, aún más importante, que sea sostenible financieramente, en el largo plazo.

Finalmente recuerda: “La terapia intensiva es lo más cerca que alguien puede estar de la muerte: en un extremo está la vida, en el otro la oscuridad de la nada…”. Tomado del libro “El cerebro de mi hermano”, de Rafael Pérez Gay. 2013. Ed. Seix Barral.

Apoyemos, reconozcamos y respetemos a nuestros médicos, enfermeras y a todo el gremio de la salud.

14 / mayo / 2020

Gonzalo Guillermo Miguel Sandoval

Agente Profesional de Seguros

Consultor Fiscal

www.retiroatiempo.com

gonzalomiguel@hotmail.com

9991-929563